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お名前（フリガナ）　Your name (furigana)

郵便番号　Postal code


　
住所　Address (e.g. of house)

電話番号　Phone number　＊

メールアドレス　Email Address　＊

会社名または学校名または団体名　Company or school or organization name　＊

部署・役職名　Department / Title

属性　Attribute
1.化学2.薬品3.食品4.. 農林・水産・畜産・園芸5. 鉱業・石油・エネルギー6. ゴム・ガラス・土石7. 鉄鋼・非鉄金属8. 電気・電子9. 機会・精密10. 繊維・紙・パルプ11. 金融機関12. 商社13. 情報・サービス14. 大学および付属機関15. 政府公共機関16. 事業団・研究機関17. その他